ผลกระทบทางจิตใจจากการขลิบในวัยเด็ก

บทความนี้ตอบคำถามอะไร

• ช่วงอายุที่เหมาะสมกับการขลิบมีเกณฑ์เดียวหรือไม่
• เด็กเล็กเจ็บจากการขลิบหรือไม่ และควรจัดการความเจ็บอย่างไร
• งานวิจัยพูดอย่างไรเกี่ยวกับผลกระทบทางจิตใจระยะยาว
• ความกลัวหรือประสบการณ์เชิงลบหลังขลิบเกิดขึ้นได้หรือไม่
• กรณีใดที่ยังไม่จำเป็นต้องขลิบทันที
• เมื่อไรควรพบแพทย์ และสิ่งใดไม่ควรทำเอง

ช่วงอายุที่เหมาะสมกับการขลิบ

ไม่มี “อายุที่ดีที่สุดเพียงช่วงเดียว” สำหรับเด็กทุกคน เพราะเหตุผลในการขลิบต่างกัน ทั้งด้านศาสนา วัฒนธรรม ความต้องการของครอบครัว และข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ในบางชุมชนอาจมีช่วงอายุหรือพิธีกรรมที่กำหนดไว้ ขณะที่ในทางการแพทย์แพทย์จะพิจารณาจากอาการ โรคร่วม กายวิภาคของอวัยวะเพศ ความเสี่ยงของการดมยาหรือยาชา และความพร้อมของผู้ดูแลหลังทำ

เนื้อหาเดิมของบทความกล่าวถึงธรรมเนียมของศาสนายูดาห์และอิสลาม ซึ่งมีความแตกต่างกันตามสำนัก ชุมชน และครอบครัว จึงไม่ควรสรุปว่ามีเกณฑ์อายุเดียวที่ใช้กับทุกคน ประเด็นทางศาสนาควรปรึกษาผู้นำศาสนาหรือแหล่งอ้างอิงของชุมชนควบคู่กับการประเมินทางการแพทย์

ความเจ็บปวดจากการขลิบในวัยเด็ก: เด็กเล็กก็รับรู้ความเจ็บได้

ข้อความเดิมที่ว่าเด็กยังรับรู้ความรู้สึกได้ไม่เต็มที่และจึงเจ็บน้อย ไม่ควรใช้เป็นเหตุผลในการทำหัตถการโดยไม่มีการระงับปวด เด็กทารกและเด็กเล็กรับรู้ความเจ็บปวดได้ และการขลิบต้องมีการวางแผนลดความเจ็บอย่างเหมาะสม

แนวทาง EAU Paediatric Urology ระบุว่าการขลิบต้องใช้การระงับความรู้สึกและการควบคุมความเจ็บ อาจใช้ dorsal penile nerve block, ring block, topical anaesthetic ในกรณีที่เหมาะสม รวมถึงมาตรการช่วยปลอบโยนตามวัย การเลือกวิธีขึ้นกับอายุ น้ำหนัก โรคร่วม และสถานพยาบาล

ผลกระทบทางจิตใจจากการขลิบในวัยเด็กจากงานวิจัย

งานวิจัยด้านนี้มีทั้งรายงานที่พบความสัมพันธ์กับความกลัว ความเครียด ความรู้สึกสูญเสีย หรือความไม่พอใจต่อการตัดสินใจในวัยเด็ก และงานที่ไม่พบผลกระทบทางจิตใจระยะยาวอย่างมีนัยสำคัญ ปัญหาสำคัญคือหลายการศึกษาเป็นแบบย้อนหลังหรือ case-control จึงควบคุมปัจจัยแทรกซ้อนได้ไม่ครบ เช่น ศาสนา วัฒนธรรม วิธีเลี้ยงดู อายุที่ทำ เหตุผลในการขลิบ และประสบการณ์ระงับปวด

systematic review ปี 2022 ที่รวบรวม 24 การศึกษา รวมผู้ชายมากกว่า 11,000 คน สรุปว่าหลักฐานคุณภาพสูงที่สุดโดยรวมชี้ว่า neonatal และ later circumcision มีผลกระทบทางจิตใจระยะสั้นหรือระยะยาวที่จำกัดหรือไม่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม งานบางชิ้นที่รายงานผลลบมีข้อจำกัดด้านการออกแบบและความเป็นเหตุเป็นผล จึงไม่ควรสรุปเป็นประโยคว่า “การขลิบทำให้เกิด trauma ในผู้ใหญ่” โดยอัตโนมัติ

ในทางกลับกัน การที่หลักฐานประชากรไม่พบผลเสียสม่ำเสมอ ก็ไม่ได้หมายความว่าความรู้สึกเชิงลบของบุคคลเป็นเรื่องที่ควรถูกมองข้าม ผู้ชายบางรายอาจมีความรู้สึกโกรธ สูญเสีย ไม่พอใจ หรือกังวลต่อร่างกายของตนเอง ซึ่งควรได้รับการรับฟังและประเมินตามอาการจริง

ผลกระทบทางจิตในระยะยาว

คำถามเรื่องผลระยะยาวควรแยกเป็นสองระดับ ได้แก่ ผลในระดับประชากร และ ประสบการณ์ของแต่ละบุคคล ในระดับประชากรยังไม่มีหลักฐานคุณภาพสูงที่ยืนยันว่าการขลิบในวัยเด็กทำให้เกิดโรควิตกกังวล ซึมเศร้า ปัญหาความผูกพัน หรือความผิดปกติทางเพศในผู้ชายส่วนใหญ่โดยตรง

แต่ในระดับบุคคล ประสบการณ์ของคนแต่ละคนอาจต่างกัน โดยเฉพาะผู้ที่รู้สึกว่าตนไม่มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ มีประสบการณ์ความเจ็บปวดมาก เกิดภาวะแทรกซ้อน รูปลักษณ์ไม่เป็นไปตามความคาดหวัง หรืออยู่ในบริบทที่ขัดแย้งกับค่านิยมส่วนตัว เมื่อมีความทุกข์ชัดเจน ควรประเมินทั้งด้านกายภาพและด้านจิตใจ แทนการสรุปว่าเป็นเรื่อง “คิดไปเอง” หรือโยงทุกอาการกลับไปที่การขลิบเพียงเหตุเดียว

ผลกระทบเชิงลบในการขลิบที่ควรเฝ้าระวัง

สิ่งที่มีความสำคัญทางคลินิกและตรวจประเมินได้มากกว่าการคาดเดาผลทางจิตใจ คือภาวะแทรกซ้อนทางกายและความทุกข์ของเด็กหลังทำ เช่น ปวดมากผิดปกติ เลือดออก แผลบวมแดง การติดเชื้อ ปัสสาวะลำบาก หรือแผลหายผิดปกติ หากเกิดปัญหาเหล่านี้และไม่ได้รับการดูแล เด็กอาจกลัวการทำแผล กลัวสถานพยาบาล หรือต่อต้านการตรวจได้

ในเด็กที่โตพอจะเข้าใจ ควรอธิบายด้วยภาษาตามวัยว่ากำลังจะทำอะไร ทำเพื่ออะไร จะมีความรู้สึกแบบไหน และใครจะอยู่กับเด็ก การให้เด็กมีส่วนร่วมในระดับที่เหมาะสมกับวัย รวมถึงการให้ผู้ปกครองอยู่ช่วยปลอบโยน ช่วยลดความกังวลได้ดีกว่าการใช้การบังคับโดยไม่อธิบาย

สิ่งใดที่ส่งผลต่อเราทางจิตใจ ก็อาจส่งผลต่อการใช้ชีวิตในสังคมด้วย

เนื้อหาเดิมเสนอว่าการขลิบในเด็กอาจเปลี่ยนพฤติกรรมและสังคมในระยะยาวแบบเป็นทอด ๆ ซึ่งเป็นข้อสรุปที่เกินกว่าหลักฐานปัจจุบัน สิ่งที่กล่าวได้อย่างระมัดระวังคือ ความหมายของการขลิบขึ้นกับบริบทมาก ในบางชุมชนการขลิบเป็นส่วนหนึ่งของอัตลักษณ์ทางศาสนาหรือวัฒนธรรมและอาจได้รับการมองในเชิงบวก ขณะที่บางคนเมื่อโตขึ้นอาจตั้งคำถามต่อการตัดสินใจที่เกิดขึ้นในวัยเด็ก

ดังนั้น การดูแลที่ดีควรเคารพทั้งความเชื่อของครอบครัว ความปลอดภัยทางการแพทย์ สิทธิและระดับความเข้าใจของเด็กตามวัย รวมถึงเปิดพื้นที่ให้ผู้ป่วยสามารถพูดถึงความรู้สึกต่อร่างกายของตนเองได้โดยไม่ถูกตัดสิน

ตารางเปรียบเทียบ: สิ่งที่ทราบค่อนข้างชัด vs สิ่งที่ยังไม่ควรสรุป

กรณีที่ยังไม่จำเป็นต้องขลิบทันที

• เด็กเล็กที่หนังหุ้มปลายยังรูดไม่ลงแต่ไม่มีพังผืด ไม่มีอักเสบซ้ำ และปัสสาวะได้ตามปกติ
• มีเพียง ballooning เล็กน้อยขณะปัสสาวะโดยไม่มีอาการอื่น ซึ่ง EAU ระบุว่าไม่ใช่ข้อบ่งชี้ผ่าตัดโดยตัวมันเอง
• มี symptomatic phimosis ที่ยังไม่เคยลองการรักษาด้วย topical corticosteroid ภายใต้แพทย์
• ผู้ปกครองยังไม่เข้าใจข้อดี ข้อจำกัด วิธีระงับปวด และการดูแลหลังทำ ควรขอข้อมูลเพิ่มเติมก่อนตัดสินใจ
• มีความผิดปกติของอวัยวะเพศ เช่น hypospadias, buried penis, epispadias หรือ congenital penile curvature ซึ่งไม่ควรทำ simple circumcision เพราะหนังหุ้มปลายอาจจำเป็นต่อการผ่าตัดแก้ไข

สิ่งที่ไม่ควรทำเอง

• อย่ารูดหนังหุ้มปลายเด็กแรง ๆ เพราะอาจทำให้เกิดแผลเป็นและเปลี่ยนจากภาวะตามพัฒนาการเป็น pathological phimosis
• อย่าตัด กรีด หรือทำหัตถการเองที่บ้าน
• อย่าซื้อยาชา ยาปฏิชีวนะ หรือ steroid cream ใช้เองโดยไม่ประเมินสาเหตุ
• อย่าปล่อยให้หนังหุ้มปลายที่รูดลงแล้วค้างอยู่หลังหัวอวัยวะเพศ เพราะอาจเกิด paraphimosis ซึ่งต้องรีบแก้ไข
• อย่ามองความกลัวหรือความเจ็บของเด็กเป็นเรื่องเล็ก หากเด็กกังวลมากควรสื่อสารและวางแผนลดความเครียดก่อนทำ

ความเข้าใจผิดที่พบบ่อย

เมื่อไรควรพบแพทย์

ควรพาเด็กพบแพทย์หากมีหนังหุ้มปลายเป็นแผลเป็นหรือรูดไม่ได้ร่วมกับอาการ ปัสสาวะลำบาก อักเสบซ้ำ เจ็บมาก มีหนอง บวมแดง ไข้ หรือสงสัยความผิดปกติของอวัยวะเพศตั้งแต่กำเนิด ส่วนหลังขลิบควรติดต่อแพทย์หากเลือดออกไม่หยุด ปวดหรือบวมมากขึ้นเรื่อย ๆ ปัสสาวะไม่ได้ แผลมีกลิ่น/หนอง หรือมีไข้

สรุป ผลกระทบทางจิตใจจากการขลิบในวัยเด็ก

การขลิบในวัยเด็กไม่ควรถูกอธิบายว่า “ไม่มีผลอะไรเลย” หรือ “ทำให้เกิดบาดแผลทางจิตใจถาวรแน่นอน” เพราะทั้งสองแบบเป็นการสรุปเกินหลักฐาน สิ่งที่ทราบชัดคือเด็กสามารถรู้สึกเจ็บ จึงต้องมีการระงับปวดที่เหมาะสม และไม่ใช่เด็กทุกคนที่มีหนังหุ้มปลายรูดไม่ลงจะต้องขลิบทันที

ในด้านจิตใจ งาน systematic review ที่มีอยู่พบว่าหลักฐานคุณภาพสูงโดยรวมสนับสนุนผลกระทบระยะยาวที่จำกัดหรือไม่ชัดเจน แต่ประสบการณ์รายบุคคลมีความแตกต่าง หากเด็กหรือผู้ใหญ่มีความทุกข์ต่อรูปลักษณ์ ประสบการณ์ในอดีต หรือผลจากภาวะแทรกซ้อน ควรได้รับการรับฟังและประเมินอย่างเป็นกลาง

อ่านต่อเรื่องขลิบหนังหุ้มปลาย

เอกสารอ้างอิงทางการแพทย์